Iskustva ljekara
sa probiotikom Bulardi
dr Olivera Sekulić
mr sci., gastroenterolog
Interna klinika, Odeljenje gastroenterohepatologije
Klinički Centar Crne Gore, Podgorica
dr Olivera Sekulić
mr sci., gastroenerohepatolog
Interna klinika, Odeljenje gastroenterohepatologije
Klinički Centar Crne Gore, Podgorica
Žena, 36 godina
Dolazi sa simptomima Dijarejalnog sindroma. Posljednja 4 dana su joj trajale kašaste, vodenaste stolice (bez krvi, 6-7 na dan). Navela je ovaj podatak: Ginekološki operisana, imala je adenoidosektomiju (prije četiri sedmice). Dobijala je antibiotike u dugom periodu (cefalosporine), bez probiotika. Nešto se to komplikovalo, ali je u odličnom opštem stanju, bez temperature, meki trbuh. Sama je krenula sa probioticima (3 dana), ali nije bilo poboljšanja.
Urađena je krvna slika, CRP. Ja sam sugerisala, obzirom na taj podatak o korištenju antibiotika, da uradi koprokulturu i testiranje na Clostridium. I test je bio pozitivan. Imala sam zaista par pacijenata u tako mladoj životnoj dobi, ne puno kao u starijoj, koji su imali pozitivan test na Clostridium difficile.
Obzirom da se radi o mladoj osobi, da je u dobrom opštem stanju, da nema komorbiditeta, odlučila se samo za antibiotik Metronidazol i Saccharomyces boulardii. Odlučila sam se da terapija traje 10 dana i već poslije tri dana ona je počela da formira stolice. Preporuka da nakon toga nastavi 2 x 1 Bulardi mjesec dana, a onda još jednu kapsulu dnevno, narednih mjesec dana.
Muškarac, 79 godina
Ulcerozni kolitis godinama. Dugo u kliničkoj remisiji. Negdje oko Nove Godine je bio kod nas na odjeljenju zbog pogoršanja Ulceroznog kolitisa. Tada smo ga potpuno obradili. Urađena i gornja i donja endoskopija. Bio je bolje. Osjećao se sasvim dobro. U jednom dobrom opštem stanju, ali moram da navedem da je ozbiljan pacijent kardiološki, da ima fibrilaciju i stalnu kardiološku terapiju.
Pacijent želi da odradi ortopedsku intervenciju i da ugradi protezu desnog kuka. Bila sam saglasna, podržala ga u tome on je pošao. Tokom marta mjeseca urađena operacija koja se komplikovala. Ima urinarnu infekciju zbog katetera i dobijao je i cefalosporine i fluorohinolone. Znamo da nije tokom te hospitalizacije, uz antibiotsku terapiju dobio probiotike.
Dvije sedmice po izlasku sa ortopedije desilo se pogoršanje. On se javio, imao je temperaturu, dehidriran je. Obično se takvi pacijenti vežu za vas, on je moj pacijent zbog ulceroznog kolitisa dolazi, javlja se, ima telefon kaže da nije dobro. I ja sam vidjela da su parametri upale povišeni. CRP, fibrinogen znači sve je govorilo da je on u infektu. U laboratorijskim nalazima jedan blagi porast, ali ipak porast azotnih bakterija koji se meni nije dopao. Znači kreatinin je bio 128.
Ja sam odmah znajući svu ovu priču i kakvog pacijenta imam pred sobom uradila test na Clostridium. Obzirom da je prethodno imao kolonoskopiju, ušla sam u jednu kratku rektoskopiju da bi bioptirala sluznicu i vidjela da je u stvari riječ o pseudomembranoznom kolitisu.
Obzirom da je ozbiljan pacijent predamnom nisam se dvoumila i uključila sam odmah i antibiotik Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno. Antibiotik Vankomicin sam dala srednju dozu 250 miligrama na 6 sati. Idemo sa srednjom dozom, imamo taj akulirani oblik pa savjetujemo pacijentu da rastvori i popije u čaši vode. I uključila sam mu odmah Saccharomyces boulardii dva puta po jednu kapsulu, po 5 milijardi. Po ordiniranoj terapiji on je vrlo brzo imao poboljšanje i javio mi se nakon nekih desetak dana da kaže da je dobro, da se osjeća dobro, da ima formirane stolice. I bio je zaista u kliničkom poboljšanju.
Iza toga nekih desetak dana on ponovo dolazi u moju ambulantu da kaže da nije dobro, da su se stolice vratile. Iz toga sam shvatila da se radi o recidivu njegove infekcije Clostridium difficile. Naravno ponovili smo test sa stolicom. Ja sam insistirala s obzirom opet kažem u kakvom se pacijentu radi sa komorbiditetima, da nastavi, odnosno da ponovo uključi zaista odmah punu terapiju Metronidazol, Vankomicin i Saccharomyces boulardii. I insistirala sam da ga kolege prime na hospitalizaciju na infektivnu kliniku.
Već poslije nekoliko dana njegove stolice su postale kašaste, počele da se formiraju, nije bilo krvi. Nije bilo temperature. Ali smo sada imali novi problem. Naš pacijent se dekompenzovao. Porast azotnih materija, kreatinin je negdje oko 300. Uključili smo se svi. Znači jedan multidisciplinarni pristup. Uključen je i kardiolog i nefrolog. Nastavljeno je sa terapijom Metronidazolom, Vankomicinom i Buladrijem ukupno 10 dana.
Uvijek savjetujem mojim pacijentima da nakon ove terapije nastave sa probiotskom kulturom Saccharomyces boulardii – dala sam dva puta jednu kapsulu dnevno. A negdje, razgovarajući sa suprugom i sinom, koje takođe znam, saznala sam da pacijent i nije u svakom trenutku uzimao baš tu probiotsku kulturu, da je bilo tu šetnji odnosno uzimao je i druge probiotike.
Iza toga on se pojavio prije par dana u mojoj ambulanti i vidjeli smo osjeća se bolje ima jednu stolicu dnevno i ja insistiram da koristi samo Saccharomyces boulardii 2 puta dnevno još mjesec dana. Mislim da je sada dobro, a moj plan sa njim je da poslije mjesec dana nastavi sa još jednom kapuslom dnevno u nekom periodu.
dr Dunja Jakšić
gastroenterolog
Služba Gastroenterologije sa hepatologijom
Kliničko bolnički centar Zemun
dr Dunja Jakšić
gastroenterolog
Služba Gastroenterologije sa hepatologijom
Kliničko bolnički centar Zemun
Žena, 49 godina
Pacijentkinja životne dobi 49 god. dolazi u gastroenterološku ambulantu zbog proljeva koji traje dvije sedmice. Ima 5-6 sluzavih stolica dnevno, bez primjesa krvi.
Prije dva mjeseca imala je urinarnu infekciju zbog koje joj je izabrani ljekar prepisao antibiotik Cefalexin po antibiogramu. Tri sedmice prije prijema u ambulantu imala je adneksitis (upalu jajnika i jajovoda). Ginekolog joj je ordinirao antibiotik Ciprofloksacin u trajanju od 7 dana.
Lična anamneza navodi urinarne infekcije koje se ponavljaju i zbog kojih često upotrebljava antibiotike. Negira alergije i operacije. Porodična anamneza negira digestivna oboljenja od značaja za hereditet (naslijeđe). Fizikalni nalaz je uredan, rektalni tuše normalan.
Pacijentkinja prilaže laboratorijske analize (SE, CRP, KKS, glikemiju, lipide, transaminaze, bilirubin, Fe, urin) koje su u granicama referentnih vrednosti i Ultra zvuk abdomena normalnog nalaza.
Pacijentkinji je savjetovano da uradi koprokulturu i pregled stolice na toksine Clostridiuma difficile i ordiniran je S.Bulardi 2×1 kapsula.
Poslije 7 dana pacijentkinja dolazi na kontrolu bez tegoba, stolice su formirane, mikrobiološka analiza stolice u granicama normale.
Kod ove pacijentkinje radi se o proljevu udruženom s primjenom antibiotika. Svi mikroorganizmi u našem digestivnom traktu čine crijevnu mikrobiotu, bakterije koje je čine imaju značajan uticaj na funkcionisanje našeg organizma (utiču na metabolizam, imunitet i druge funkcije). Antibiotici izazivaju proljev na dva načina: poremećajem metabolizma u debelom crijevu, što uzrokuje smanjenu apsoprciju masnih kiselina kratkog lanca koje izazivaju takozvani osmotski proljev. Drugi način kako antibiotici izazivaju proljev je poremećaj ravnoteže crijevne mikrobiote koji se ogleda u smanjenju broja korisnih, a povećanju broja uslovno patogenih i patogenih mikroorganizama. Uzročnici postantibiotskog proljeva su najopasniji i potencijalno životno ugrožavajući Clostridium difficile, koji je uzročnik 10-20% postantibiotskih proljeva. Ostali uzročnici su Clostridium perfringens, Candida albicans, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus aureus, Salmonella newport. Neki od ovih patogena se ne ispituju u rutinskim analizama stolice.
Proljev udružen s primjenom antibiotika je najčešće kratkotrajan i prolazan, sem onog uzrokovanog Clostridium-om difficile koji može da se vraća – recidivira i poslije terapije. Vjerovatnoća postantibiotskog proljeva je veća kod pacijenata koji su imunokompromitovani, koriste često antibiotike ili koriste veći broj antibiotika odjednom.
Studije su pokazale da neki probiotici kao što su S.boulardii i neki sojevi Lactobacillusa (acidophilus i LGG) mogu pomoći u spriječavanju i liječenju proljeva izazvanog primjenom antibiotika.
Našoj pacijentkinji je dat savjet da nastavi da uzima Bulardi® kapsule još 2 sedmice, da oprezno upotrebljava antibiotike i da tokom svake upotrebe antibiotika koristi probiotski preparat 2 sedmice duže od ordiniranog antibiotika.
dr Dusko Avramovic
gastroenterolog
Klinika za internu medicinu, odeljenje gastroenterologije
Kliničko Bolnički Centar ‘’Dr Dragiša Mišović – Dedinje“
dr Dusko Avramovic
gastroenterolog
Klinika za internu medicinu, odeljenje gastroenterologije
Kliničko Bolnički Centar ‘’Dr Dragiša Mišović – Dedinje“
Muškarac M.N. 61 godina
Dijabetičar, hospitalizovan zbog loše glikoregulacije (povišene vrijednosti glukoze u krvi). Boravak u bolnici se komplikuje. Bol u grudima i EKG slika uz pozitivne markere oštećenja srčanog mišića ukazuju akutni infarkt miokarda bez ST elevacije. Liječenje na odjeljenju intenzivne njege, konzervativnom terapijom (uz primjenu heparina male molekulske mase, dvojnom antiagregacionom terapijom uz obaveznu gastroprotekciju inhibitorima protonske pumpe).
Kako ni jedna nesreća ne ide sama, na terenu urinarne infekcije razvija se sepsa, povišeni markeri upale – (Markeri inflamacije: CRP, Procalcitonin). Na osnovu nalaza krvi (hemokulture) i urinokulture primjenjena dvojna antibiotska terapija prema antibiogramu.
Stanje pacijenta se stabilizuje. Međutim desetog dana u bolnici, pojavljuju se proljevaste, sluzave stolice, 5 do 7 puta na dan. Razvija se Clostridijum dificile infekcija (zbog Inhibitora protonske pumpe i dvojne antibiotske terapije). Uradjen test koji je pozitivan na Toxin A i toksin B Clostridijum diffitile.
Pacijent preveden u izolaciju na odjeljenje gastroenetrologije. Uz adekvatnu hidraciju (rastvorima kristaloida), korekciju elektrolitnog statusa, primjenjena je terapija antibiotikom Metronidazol® 3 x 500mg i.v. i Bulardi® 0.5 gr 1 x 2 capsule.
Petog dana terapije stolica jednom na dan, formirana. Antibiotik Metronidazol® ordiniran u trajanju od 14 dana, a Bulardi® nastavljen i nakon izlaska iz bolnice. Prva kontrola poslije dvije sedmice, pacijent se subjektivno bolje osjeća, u značajnom je kliničkom poboljšanju. I dalje će, kako navodi, koristiti Bulardi® jer se tako sigurnije osjeća.
Prof. dr Ivan Kopitović
specijalista interne medicine – subspecijalista pulmolog
Institut za plućne bolesti Vojvodina
Prof. dr Ivan Kopitović
specijalista interne medicine – subspecijalista pulmolog
Institut za plućne bolesti Vojvodina
Pacijent muškog pola starosti 57 godina
Pacijent muškog pola starosti 57 godina sa pušačkim stažom preko 30 godina, kašlje i iskašljava svaki dan, naročito ujutro kada ustane, a zamara se pri dužem hodanju. U zimskim mjesecima ima simptome čestih prehlada, ponekad i bez povišene temperature. Zaposlen je u informativnom centru osiguravajućeg društva i kod dužeg razgovora sa klijentima ima probleme zbog napada kašlja i viskoznog šlajma koji teško izbacuje i koji mu se “lijepi u grlo” pa teško razgovijetno izgovara riječi.
Koristi dvije pumpice, jednu svaki dan, a drugu kad ga jače guši, po preporuci specijaliste za plućne bolesti, koje mu smanjuju osjećaj gušenja, ali mu ne pomažu kod kašlja. Ima utisak da mu sekret otežava efekte pumpice, pa se trudi da je primijeni kad se dobro nakašlje i izbaci šlajm. Koristio je čajeve protiv kašlja, razne sirupe, inhalacijske rastvore, bez posebnog efekta.
Dolazi na detaljniji pregled plućne funkcije, koji se teško sprovodi zbog kašlja. Tom prilikom ustanovljeno je da pacijent ima izraženu opstrukciju disajnih puteva sa puno sekreta pri auskultaciji grudnog koša kao i znake infekcije gornjih i donjih disajnih puteva. Kaže da je koristio antibiotike zadnjih deset dana po preporuci odabranog ljekara, zbog febrilnosti, te da mu se temperatura nije normalizovala. Ima takođe otežano disanje na nos i težinu u sinusima.
Pacijentu je pored pojačane terapije pumpicama preporučeno da u trajanju od 7 dana koristi PropoMucil kesice od 600mg x 2 prva dva dana, a onda jednom dnevno PropoMucil 600 tokom 8 dana kako bi se rastvorio gust sekret, olakšala eliminacija istog i spriječile sekundarne infekcije mikrobima koji se nastane u šlajmu.
Dolazi na kontrolu nakon 10 dana. Navodi da mu je propisana terapija omogućila da lakše izbacuje sekret iz pluća, ali i nosa i sinusa, a samim tim je “totalno prodisao” i duže govori bez zakašljavanja. PropoMucil mu je olakšao iskašljavanje i kako on kaže riješio je problem. Zamolio je da ga ne lišim terapije koja ga je preporodila. Nastavio je terapiju pumpicama uz Propomucil kesice 600mgx1 te se čeka naredna kontrola. Striktno uzdržavanje od konzumacije cigareta mu je posebno istaknuto!
Pacijentkinja 47 godina starosti
Pacijentkinja 47 godina starosti dolazi sa znacima upale disajnih puteva koja je prijetila da se razvije u zapaljenje pluća (laboratorijska potvrda: izolovan pneumokok iz uzorka iskašljanog sadržaja). Iz medicinske dokumentacije saznaje se da ima česte upale bešike i da kod primjene antibiotika obično ima dijareju, koja je uporna i teško prolazi na do sada korištene probiotike od bakterijskih kultura.
Sa blagom nevjericom prihvata da uz oralne antibiotike uzima i kapsule Bulardija svako jutro dok uzima antibiotike. Preporučeno joj je da ako se pojavi dijarea uzme dodatnu kapsulu uveče. Nakon 5 dana terapije pojavile su se kašaste stolice, ali su brzo riješene uvođenjem i večernje doze Bulardija.
Ove podatke dobijamo na kontroli nakon 10 dana kada je završila sa antibioticima uz stabilizaciju opšteg stanja, bez febrilnosti, prestao je i kašalj, a auskultatorni nalaz nad plućima je uredan. Ne krije oduševljenje što se sem oporavka od infekcije disajnog sistema nije mučila sa problemima koje na probavnom traktu ostavlja korištenje antibiotika. Preporučen joj je Bulardi 1×1 da nastavi još 3 sedmice nakon prestanka antibiotske terapije u cilju prevencije pojave dijareja.